Χειρουργική του θωρακικού τοιχώματος

            Χειρουργική αποκατάσταση σκαφοειδούς θώρακα

            Η χειρουργική αποκατάσταση του σκαφοειδούς θώρακα συνίσταται για τις σοβαρές μορφές της διαταραχής αυτής που προκαλούν σημαντική δυσμορφία του θωρακικού τοιχώματος και επιβάρυνση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος. Η χειρουργική διόρθωση σκοπεύει στην επαναφορά του στέρνου στη φυσιολογική του θέση, αίροντας έτσι την εμβύθηση του προσθίου θωρακικού τοιχώματος. Με τον τρόπο αυτό, αποκαθίσται η γεωμετρία του θωρακικού τοιχώματος και η διαταραχή διορθώνεται αισθητικά. Η καλύτερη ηλικία για την χειρουργική αποκατάσταση του σκαφοειδούς θώρακα είναι κατά τη εφηβεία, οπότε και η διαταραχή γίνεται περισσότερο έντονη, καθώς ολοκληρώνεται η ανάπτυξη. Η θωρακοσκοπική μέθοδος αποκατάστασης (επέμβαση Nuss) πραγματοποιείται μέσω δύο οπών και στις δύο πλευρές του θωρακικού τοιχώματος. Μέσω των οπών αυτών τοποθετούνται ειδικές ράβδοι τιτανίου (μία ή δύο ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη συμμετρικότητα της διαταραχής) οι οποίες διαμορφώνονται για να προσαρμοστούν στον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Οι ράβδοι περνούν πίσω από το στέρνο και μόλις τα άκρα τους σταθεροποιηθούν στα πλάγια του θωρακικού τοιχώματος, ωθούν το στέρνο στη φυσιολογική του θέση. Παραμένουν στη θέση αυτή για 2 ή 3 χρόνια, έως ότου ολοκληρωθεί η ανάπτυξη του σκελετού, οπότε και αφαιρούνται με δεύτερη σύντομη χειρουργική επέμβαση. Η ανοικτή μέθοδος (επέμβαση Ravitch), που είναι και περισσότερο τραυματική, περιλαμβάνει κάθετη τομή κατά μήκος του στέρνου, διατομή των στερνοπλευρικών χόνδρων, εγκάρσια σφηνοειδή διατομή του στέρνου και επαναφορά του σε πρόσθια περισσότερο φυσιολογική θέση όπου και σταθεροποιείται.

            Εκτομή όγκων του θωρακικού τοιχώματος

            Όταν ένας όγκος του θωρακικού τοιχώματος έχει ταυτοποιηθεί ιστολογικά αποφασίζεται στο πλαίσιο του ογκολογικού συμβουλίου εάν η χειρουργική εκτομή του έχει θέση στην αντιμετώπισή του και πως αυτή θα συνδυασθεί με ενδεχόμενη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Για την περίπτωση των πρωτοπαθών κακοήθων όγκων του θωρακικού τοιχώματος, ως γενική αρχή θα πρέπει να εκτέμνεται ο όγκος με ένα ευρύ όριο περιβάλλοντος υγιούς ιστού των οστικών δομών (πλευρές ή/και στέρνο), των μυών του θωρακικού τοιχώματος και του υπερκείμενου δέρματος. Στην περίπτωση όγκων του πνεύμονα που διηθούν το θωρακικό τοίχωμα (μία ή περισσότερες πλευρές), η χειρουργική εκτομή όταν είναι μέρος της ενδεδειγμένης θεραπείας περιλαμβάνει την εξαίρεση του αντίστοιχου πνευμονικού λοβού (λοβεκτομή) ή του πνεύμονα (πνευμονεκτομή) σε συνδυασμό με την εξαίρεση των διηθημένων πλευρών, απαραιτήτως επί υγιών ορίων. Σε κάθε περίπτωση, η εξαίρεση μέρους του θωρακικού τοιχώματος προκαλεί τη δημιουργία ενός ελλείμματος, το οποίο ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του μπορεί να χρειασθεί να καλυφθεί με συνθετικά ή βιολογικά μοσχεύματα, με ή χωρίς επιπλέον σταθεροποίηση του θωρακικού τοιχώματος (ανακατασκευή του θωρακικού τοιχώματος). Οι χειρουργικές αυτές επεμβάσεις είναι εκτεταμένες, αλλά στις περιπτώσεις που είναι επιτυχείς και σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες μειώνουν σημαντικά τη πιθανότητα υποτροπής.

            Ανακατασκευή του θωρακικού τοιχώματος

            Ανάλογα με το μέγεθος και τον ιστολογικό τύπο ενός όγκου του θωρακικού τοιχώματος σε αρκετές περιπτώσεις απαιτείται εκτεταμένη εκτομή που μπορεί να περιλαμβάνει αρκετές πλευρές, μέρος ή ολόκληρο το στέρνο σε συνδυασμό με τις πλευροστερνικές αρθρώσεις, καθώς και μύες του θωρακικού τοιχώματος και τμήματα των ενδοθωρακικών δομών που διηθούνται από τον όγκο (πνεύμονας, θύμος αδένας, περικάρδιο και διάφραγμα). Στις περιπτώσεις αυτές μετά την εκτομή προκύπτουν σημαντικά ελλείμματα του θωρακικού τοιχώματος τα οποία θα πρέπει να αποκατασταθούν πρωτευόντως για τη διατήρηση της αρχιτεκτονικής του θωρακικού τοιχώματος και της λειτουργίας της αναπνοής, καθώς και για την προστασία των ενδοθωρακικών οργάνων, και δευτερευόντως για αισθητικούς λόγους. Οι βασικές αρχές της ανακατασκευής του θωρακικού τοιχώματος περιλαμβάνουν αφενός τη διατήρηση της σταθερότητας του οστέινου κλωβού, αφετέρου την κάλυψη του ελλείμματος των μαλακών μορίων (μύες του θωρακικού τοιχώματος) και για την πραγματοποίησή της είναι απαραίτητη η συνεργασία του θωρακοχειρουργού με τον πλαστικό χειρουργό. Το οστικό έλλειμμα μετά από εκτομή πλευρών ή του στέρνου, ανάλογα με τη θέση και το μέγεθός του καλύπτεται με την τοποθέτηση συνθετικών εμβαλωμάτων, εφόσον το χειρουργικό τραύμα δεν είναι επιμολυσμένο, ενώ τα ελλείμματα των μαλακών μορίων συχνά καλύπτονται με την κινητοποίηση μυών από γειτονικές θέσεις του θωρακικού ή του κοιλιακού τοιχώματος.

            Αποκατάσταση καταγμάτων πλευρών

            Τα κατάγματα των πλευρών αντιμετωπίζονται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συντηρητικά με αποτελεσματική αναλγητική αγωγή και φυσικοθεραπεία του αναπνευστικού. Η χειρουργική αποκατάσταση των καταγμάτων πραγματοποιείται σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών προκειμένου να προληφθούν αναπνευστικές επιπλοκές και αφορά περιπτώσεις με περισσότερα από ένα κατάγματα, σε περισσότερες από μία πλευρές, με διαταραχή της σταθερότητας του θωρακικού τοιχώματος (ασταθής θώρακας) και αναπνευστική δυσχέρεια. Μία επιπλέον ένδειξη για χειρουργική σταθεροποίηση είναι ο χρόνιος πόνος που προκαλείται ή μπορεί να προκληθεί από εντόνως παρεκτοπισμένα κατάγματα λόγω σημαντικής πίεσης που ασκείται στο υποκείμενο μεσοπλεύριο νεύρο. Η χειρουργική αποκατάσταση γίνεται μέσω περιορισμένης τομής πάνω από τη θέση των καταγμάτων, και στη συνέχεια ευθυγραμίζονται και σταθεροποιούνται αυτά που προκαλούν την αστάθεια του θωρακικού τοιχώματος (δεν είναι απαραίτητο αυτό να γίνει για όλα τα κατάγματα). Η σταθεροποίηση πραγματοποιείται με την τοποθέτηση μόνιμων, ειδικών ράβδων πάνω στη θέση του κατάγματος, ενώ η ανάρρωση από τη χειρουργική επέμβαση είναι σύντομη.