Μεσοθωρακίτις

Η μεσοθωρακίτις είναι οξεία λοίμωξη του μεσοθωρακίου, του χώρου δηλαδή ανάμεσα στους δύο πνεύμονες. Μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, με συχνότερη τη μεσοθωρακίτιδα μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, τη διάτρηση οισοφάγου (ιατρογενώς μετά από ενδοσκόπηση ή αυτόματη) ή την κάκωση της τραχείας. Εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα η θνητότητα είναι πολύ υψηλή, ενώ ακόμα και μετά από έγκαιρη αντιμετώπιση με αντιβιοτικά και χειρουργική παροχέτευση και καθαρισμό, η πρόγνωση αρκετές φορές δεν είναι καλή.

Η υπόνοια για μεσοθωρακίτιδα μετά από στερνοτομή τίθεται από την κλινική εικόνα του ασθενούς που περιλαμβάνει γενική κακουχία και πυρετό και επιβεβαιώνεται από την αστάθεια του στέρνου και την εκροή πύου από το χειρουργικό τραύμα. Η αξονική τομογραφία θώρακος με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό επιβεβαιώνει την παρουσία υγρού στο μεσοθωράκιο και αναδεικνύει πιθανώς χάσμα στην επούλωση του στέρνου. Καθώς το υγρό αυτό είναι επιμολυσμένο, η παροχέτευσή του είναι αναγκαία και πραγματοποιείται με διάνοιξη του χειρουργικού τραύματος, τον καθαρισμό των επιμολυσμένων ιστών στο μεσοθωράκιο και τη σταθεροποίηση του στέρνου.

Στην περίπτωση διάτρησης του οισοφάγου η πρωτογενής διόρθωση και σύγκλειση της διάτρησης είναι εφικτή και αποτελεσματική εάν επιχειρηθεί εντός των δύο πρώτων ημερών και θα πρέπει να συνοδεύεται πάντα από ευρεία παροχέτευση του μεσοθωρακίου, αντιβιοτική θεραπεία και υποστήριξη της θρέψης και της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Για τους ασθενείς στους οποίους η διάγνωση έχει καθυστερήσει ή θεωρούνται υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, τοποθετείται ενδοσκοπικά νάρθηκας (stent) στον οισοφάγο σε συνδυασμό με την παροχέτευση του θώρακα.

Μία εξαιρετικά επικίνδυνη μορφή είναι η κατιούσα μεσοθωρακίτις που οφείλεται σε λοιμώξεις του τραχήλου και της κεφαλής (περιοδοντικά ή τραχηλικά αποστήματα). Η λοίμωξη επεκτείνεται προς τα κάτω καθώς διευκολύνεται από τους χαλαρούς ιστούς στην περιοχή αυτή, τη βαρύτητα και την αρνητική πίεση μέσα στο θώρακα, επιμολύνει τους ιστούς του μεσοθωρακίου και συχνά οδηγεί σε συστηματική σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια. Καθώς αρκετές φορές τα πρώιμα συμπτώματα της μεσοθωρακίτιδας συγχεόνται με αυτά της λοίμωξης της κεφαλής ή του τραχήλου η διάγνωση καθυστερεί με πολύ αρνητικές επιπτώσεις στην πρόγνωση του ασθενούς. Για το λόγο αυτό, σε λοιμώξεις του τραχήλου, συμπτώματα από το θώρακα όπως είναι ο οπισθοστερνικός πόνος, η δυσφαγία και η δυσκαταποσία, η δύσπνοια και το οίδημα του προσθίου ανώτερου θωρακικού τοιχώματος θα πρέπει να αναγνωρίζονται το νωρίτερο δυνατό. Ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί άμεσα σε αξονική τομογραφία θώρακος η οποία αναδεικνύει την παρουσία αποστημάτων στο μεσοθωράκιο και θέτει τη διάγνωση.

Η αντιμετώπιση της κατιούσας μεσοθωρακίτιδας περιλαμβάνει τη θεραπεία με αντιβιοτικά, τη χειρουργική παροχέτευση των αποστημάτων και τον καθαρισμό των νεκρωμένων ιστών του μεσοθωρακίου, ταυτόχρονα με τον ταχύτερο δυνατό έλεγχο της αρχικής λοιμογόνου εστίας στον τράχηλο. Σε κάποιους ασθενείς όταν η έκταση της μεσοθωρακίτιδας είναι πολύ περιορισμένη όπως φαίνεται στην αξονική τομογραφία και η γενική τους κατάσταση το επιτρέπει, η συντηρητική αντιμετώπιση με αντιβιοτική αγωγή μόνο και υποστήριξη του ασθενούς επιχειρείται σε μία προσπάθεια να αποφευχθεί μία μεγάλης έκτασης χειρουργική επέμβαση. Εάν επιλεγεί η συντηρητική αντιμετώπιση ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά προκειμένου να αναγνωρισθεί μία επιδείνωση της κλινικής του κατάστασης και να οδηγηθεί έγκαιρα στο χειρουργείο. Καθώς ορισμένοι ασθενείς βρίσκονται σε πολύ επιβαρυμένη γενική κατάσταση, η χειρουργική αντιμετώπιση της μεσοθωρακίτιδας στους ασθενείς αυτούς μπορεί να συνοδεύεται από απαγορευτικό κίνδυνο. Στις περιπτώσεις αυτές η αρχική σταθεροποίηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας μπορεί να επιτρέψει την χειρουργική επέμβαση υπό πιο σταθερές συνθήκες. Όταν είναι προσβάσιμες, κάποιες αποστηματικές εστίες μπορούν να παροχετευθούν διαδερμικά υπό την καθοδήγηση αξονικού τομογράφου ελαφρύνοντας το σηπτικό φορτίο του μεσοθωρακίου. Σε κάθε περίπτωση η απόφαση για χειρουργική παρέμβαση λαμβάνεται με βάση το προσδοκώμενο όφελος σε συνδυασμό με τον εκτιμώμενο κίνδυνο, ενώ οποτεδήποτε είναι δυνατό η ταχεία χειρουργική παρέμβαση προτιμάται λόγω των καλύτερων αποτελεσμάτων.